Questionnaire scanner

Informations patient

Renseignez ci-dessous ces informations à propos de vous :

Nom

Prénom

Age

Poids (kg)
Indiquez votre poids en kilos

Taille (cm)
Indiquez votre taille en centimètres

Date de rdv

Heure de rdv

Avez-vous déjà eu un scanner avec injection de produit de contraste ?
Oui Non

Si oui, celui-ci s'est-il bien passé ?
Oui Non

Si non, pour quelles raisons ?

Avez-vous eu une injection de produit de contraste il y a moins de trois jours ?
Oui Non

Etes-vous asthmatique ?
Oui Non

Souffrez-vous d'une maladie rénale ?
Oui Non

Avez-vous une maladie thyroïdienne ?
Oui Non

Si oui quel traitement prenez-vous ?

Etes-vous diabétique ?
Oui Non

Si oui quel traitement prenez-vous ?

Etes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?
Oui Non

Pour les femmes, allaitez-vous votre enfant :
Oui Non

Souffrez-vous d'un myélome (cancer de la moelle osseuse) ?
Oui Non

Avez-vous un résultat de prise de sang avec dosage créatinine de moins d'un mois ?
Oui Non

D'une manière générale, n'hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important :

Patient mineur

IMPORTANT

Pour les mineurs, une autorisation parentale est obligatoire

Le patient est-il mineur ?
Oui Non

Nom du parent

Date

Consentement scanner

IMPORTANT

En cochant la case ci-dessous, je déclare avoir lu l'information scanner et certifie exactes les réponses au questionnaire. Je donne mon consentement éclairé à la réalisation de l'examen et à l'injection de produit de contraste.

Je déclare avoir lu l'information scanner et certifie exactes les réponses au questionnaire. Je donne mon consentement éclairé à la réalisation de l'examen et à l'injection de produit de contraste.