Questionnaire IRM

IMPORTANT

SI VOUS COCHEZ « OUI » A UNE DE CES QUESTIONS, IL EST POSSIBLE QUE VOUS PRESENTIEZ UN RISQUE A PASSER UNE IRM OU UNE CONTRE-INDICATION A UNE INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE PENDANT VOTRE EXAMEN.

SIGNALEZ LE IMPERATIVEMENT AU MANIPULATEUR QUI VIENT VOUS CHERCHER DANS VOTRE CABINE AFIN QU'IL VERIFIE VOTRE SITUATION ET PRENNE AVIS AUPRES DU RADIOLOGUE, EN CAS DE DOUTE PERSISTANT.

Pour les femmes, êtes vous enceinte ou avez vous un risque de l'être ? un retard de règles ?
Oui Non Ne sais pas

Avez vous un corps étranger métallique dans l'oeil (limaille de fer) ou êtes vous susceptible d'en avoir (métallurgiste) ?
Oui Non Ne sais pas

Avez vous eu un problème lors d'une précédente irm ou fait une réaction à l'injection d'un produit de contraste irm ?
Oui Non Ne sais pas

Albi Radiologie

Informations patient

Questionnaire IRM

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Patient mineur

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Consentement IRM

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