Questionnaire COVID

Informations patient (COVID)

Prénom

Nom

Date de naissance

Afin d’adapter au mieux votre prise en charge, et pour mieux vous orienter, merci de répondre à ce questionnaire.

IMPORTANT

QUESTIONNAIRE A REMPLIR AVANT TOUT EXAMEN D’IMAGERIE

Si vous répondez OUI à l’une des questions suivantes, merci de contacter au plus vite le service de Radiologie (TEL / MAIL). Le radiologue évaluera s’il est préférable de réaliser l'examen le jour même ou de le décaler.

Avez-vous eu un test covid ?
Oui Non

Avez-vous eu un test covid positif ?
Oui Non

Si oui à quelle date votre test a été positif ?

Ces dernière 48 heures, avez-vous eu de la toux ?
Oui Non

Ces dernière 48 heures, avez-vous eu des courbatures ?
Oui Non

Ces dernière 48 heures, avez-vous eu de la fièvre (frisson, sueur) ?
Oui Non

Ces dernière 48 heures, avez-vous eu des difficultés à respirer ?
Oui Non

Ces dernière 48 heures, avez-vous ressenti une perte du goût ou de l’odorat ?
Oui Non

Ces dernière 48 heures, avez-vous eu une diarrhée ?
Oui Non

Ces dernières 48 heures, ressentez-vous une fatigue importante, inhabituelle ?
Oui Non

Avez-vous dans votre entourage proche des cas de covid?
Oui Non

Si oui à quelle date ?

Qui est votre médecin traitant ?

Consentement COVID

IMPORTANT

En cochant la case ci-dessous, j’atteste sur l’honneur avoir répondu à ce questionnaire de façon sincère

J’atteste sur l’honneur avoir répondu à ce questionnaire de façon sincère